These documents may be helpful as you get ready:

FINANCIAL APPLICATION PROCESS

Thank you for choosing West Yavapai Guidance Clinic for your care.
We are pleased to provide financial assistance for medically necessary care in a fair, consistent, respectful, and objective manner for low income patients who are uninsured or under-insured.
The term medically necessary refers to inpatient or outpatient healthcare services provided for the purpose of evaluation, diagnosis, and/or treatment of an injury, illness, disease or its symptoms that if left untreated would pose a threat to the patient’s ongoing health. Services not considered medically necessary are services that are cosmetic, experimental or part of a clinical research program.
  • Application Process
A financial assistance application or screening for Sliding Fee Scale eligibility must be completed before the account has been submitted to a collections agency.  For outpatient services we must verify your household family size and income.  For inpatient services we must verify income and assets so we need to take steps to collect a few additional pieces of information.  Documentation necessary for income and asset verification for the household includes, but is not limited to:
  • Paycheck stubs for last three (3) months, or W-2 for previous year
  • Social Security award letter
  • Unemployment check stubs for last three (3) months
  • Current IRS tax return
  • Bank and/or credit union statements for the last three (3) months
  • Investment statements for the last three (3) months
  • Mortgage statements for last three (3) months and annual property tax statements
  • Self-employment business records
  • In the absence of income, a letter of support from individual(s) providing for the basic living needs for patient
  • WYGC may require additional verification of income and assets upon request
Other supporting documents include:
  • Relationship of household members
    • Birth or baptismal certificate or adoption papers for minor age children
    • Marriage license
  • Social Security Cards
  • Proof of legal residency
    • Current Driver’s License
    • Other documents proving legal residency


Incomplete applications will be denied until they are fully completed. A letter will be sent to the patient outlining the information needed with instructions on how to submit the necessary documents. Applications will remain on file for 120 days. If the required documents are not received, or no payment arrangements have been made, the account will be submitted for bad debt review.
  • Eligibility Determination
The WYGC Business Office has up to 30 days from the date when the completed application is received to authorize financial assistance and to notify the patient. Final determination for financial assistance will be provided in writing. Assignment to a collection agency will not occur during the assistance determination process.
The determining factors for approval are:
  • There is no third-party responsible for payment or the client/patient is underinsured
  • Household income is below 200% of the Federal Poverty Level
    • Includes all pre-tax income for all persons 18 years of age and over who reside in the household.
  • A credit history report may be requested
  • Household assets
    • Checking accounts
    • Savings accounts
    • Stocks, bonds and annuities
    • Cash value of life insurance policies
    • Personal property
    • Vehicles other than primary transportation
  • Payment Plans
Terms of payment plans will be individualized and set up based upon the clients monthly disposable income. Note: If a payment plan needs further extension, please contact the Billing Department.
Patients who agree to make monthly payments will not be assigned to a collection agency and will not be charged interest. Failure to make a payment within two (2) months may result in the account being submitted to a collection agency.
Patients have the right to appeal the financial assistance determinate by submitting a letter of explanation to the WYGC Billing Department within 30 days of receiving the notification of determination.


A copy of the Financial Assistance Program application and the complete Financial Assistance Program policy is available for at WYGC.org or by calling the WYGC Billing Department at (928) 445-5211 extension 4099. If you have any questions about the Financial Assistance Program, please contact the WYGC Billing Department.

PROCESO DE SOLICITUD

Gracias por elegir West Yavapai Guidance Clinic para su atención médica.
Nos complace prestar asistencia financiera para la atención médicamente necesaria, de manera objetiva, respetuosa, coherente y justa, a los pacientes con bajos ingresos que no cuentan con seguro médico o que cuentan con un seguro médico insuficiente. 
El término médicamente necesario se refiere a los servicios de atención médica prestados a pacientes internos o ambulatorios con el fin de evaluar, diagnosticar y/o tratar una lesión, enfermedad o trastorno, o sus síntomas, que en el caso de no tratarse representarían un riesgo para la salud del paciente. Los servicios que no se consideran médicamente necesarios son los servicios cosméticos, experimentales o que forman parte de un programa de investigación clínica. 
  • Proceso de solicitud
Se debe completar una solicitud para asistencia financiera o para ser elegible para una escala móvil de honorarios, antes de que se haya remitido la cuenta a una agencia de cobros.  Para pacientes ambulatorios debemos verificar el tamaño y los ingresos de su familia. Para los servicios de internos, debemos verificar los ingresos y los activos, por lo que debemos tomar medidas para recopilar algunos datos adicionales. La documentación necesaria para verificar los activos e ingresos de la familia incluye, pero no se limita a lo siguiente: 
  • recibos de sueldo de los últimos tres (3) meses o del formulario W-2 del año anterior
  • carta de adjudicación de beneficio del Seguro Social
  • recibos de pago por desempleo de los últimos tres (3) meses
  • declaración actual de impuestos presentada ante el Servicio de Impuestos Internos (IRS)
  • extractos de cuentas bancarias o de cooperativas de crédito de los últimos tres
(3) meses
  • declaraciones de inversión de los últimos tres (3) meses
  • estado de la hipoteca en los últimos (3) meses y declaración anual de impuestos a la propiedad
  • Registros de negocios por cuenta propia.
  • en el caso de no percibir ingresos, una carta de apoyo de la/s persona/s a cargo de las necesidades básicas del paciente
  • el WYGC puede solicitar la verificación adicional de ingresos y activos


Entre otros documentos de respaldo se incluyen los siguientes: 
  • relación de los miembros del grupo familiar
  • certificado de nacimiento o bautismo, o documentos de adopción de menores licencia de matrimonio
  • tarjetas del Seguro Social
  • prueba de domicilio legal de residencia
  • licencia de conducir actual
  • otros documentos que indiquen el domicilio legal de residencia


No se aceptarán solicitudes incompletas hasta que se hayan completado en su totalidad. Se le enviará una carta al paciente donde se detallará la información necesaria con instrucciones sobre cómo presentar los documentos necesarios. Las solicitudes se conservarán en archivo durante 120 días. En el caso de no recibirse los documentos requeridos o de no haberse acordado los pagos, la cuenta será remitida con carácter de deuda incobrable.


  • Determinación de la elegibilidad
El Departamento de Facturación de WYGC contará con un plazo de 30 días a partir de la fecha de recepción de la solicitud completa para autorizar la asistencia financiera y notificar al paciente. La determinación final con respecto a la asistencia financiera se comunicará por escrito. No se recurrirá a una agencia de cobros durante el proceso para determinar la asistencia. 
Los factores determinantes para obtener aprobación son los siguientes: 
  • que no exista un tercero responsable del pago o cliente/paciente que esté subasegurado;
  • que el ingreso familiar esté por debajo del 200 % del Índice Federal de Pobreza;
  • Incluye todos los ingresos antes de la deducción impositiva de todas las personas mayores de 18 años que residen con el grupo familiar.            puede solicitarse un informe de historial de crédito;  §    bienes de la familia: 
  • cuentas corrientes
  • cajas de ahorro
  • acciones, títulos y rentas anuales
  • valor en efectivo de pólizas de seguro de vida
  • bienes personales
  • vehículos, excepto el de uso principal como medio de transporte
  • Planes de pago
Los plazos de los planes de pagos serán individualizados y establecidos sobre el ingreso disponible mensual de los clientes.
Nota: Si necesita extender el plan de pago, comuníquese con el Departamento de facturación.
A los pacientes que acuerden efectuar pagos mensuales no se los asignará a una agencia de cobros ni se les cobrarán intereses. En el caso de no efectuar el pago en el plazo de dos (2) meses, se asignará la cuenta a una agencia de cobros. 
Los pacientes tienen derecho a apelar la asistencia financiera determinada mediante el envío de una explicación de las circunstancias ante el Departamento de Facturación de WYGC, en un plazo de 30 días luego de haber recibido la notificación con la determinación.
Encontrará a su disposición una copia de la solicitud del Programa de asistencia financiera y la política del Programa de asistencia financiera en WYGC.org, o podrá también comunicarse telefónicamente al Departamento de Facturación de WYCG llamando al (928) 445-5211 interno 4099. Si tiene alguna pregunta sobre el Programa de asistencia financiera, comuníquese con el Departamento de Facturación de WYGC.